Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o  	
nata/o a   ……………..………………………………………………………………..il …………………………………………
residente a   alla  Via	………………………………………………………………………n………… 
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese,decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA

GRUMENTO NOVA,	Il dichiarante

                                                                                                                         ______________________

A

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
  1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di       riconoscimento; 
2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità   elettronica.
        La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
   3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.
(barrare con una x)
Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

 GRUMENTO NOVA
	Il pubblico ufficiale