Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà resa da più dichiaranti
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

I sottoscritti:
1)	
nata/o a  	il	
residente a …………………………….in Via …………………………………………n. ………
2)  	
nata/o a  	il	
residente a	in via  	n 	
3) 	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
4) 	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
Sono consapevoli che in caso di dichiarazione mendace saranno puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art.76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
Sono informati ed autorizzano la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 
DICHIARANO CHE

	
	
GRUMENTO NOVA, 
I dichiaranti
____________________	_______________________
____________________	_______________________
A

La presente dichiarazione  è contestuale all’istanza di 	
rivolta in data 	 a 	
(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
e pertanto ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
  1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di       riconoscimento; 
2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità   elettronica.
        La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
   3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.
(barrare con una x)

GRUMENTO NOVA, 
	Il pubblico ufficiale
	______________________