Marca
da bollo
Euro
14,62

Comune di MOLITERNO 

Provincia di POTENZA 

DENUNCIA DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Al Dirigente del settore(1) __________________________
		__________________________________________
						__________________
 
Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________ 
(Nome e Cognome) 
nato/a a ___________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________________ via _____________________________ n. _______ codice fiscale __________________________________________ telefono ______________________ legale rappresentante della società(2) _______________________ P.I. _________________________ con sede in _______________________________ via _____________________________ n. _______ titolare del pubblico esercizio denominato _________________________________________________ 
C H I E D O 
di poter occupare suolo pubblico e/o privato soggetto a servitù di pubblico passaggio nel Comune di MOLITERNO , così come sotto indicato: 
1. in via ____________________________________________________________________________ 
2. l'area richiesta misura mq/ml __________________________________________________________ 
3. l'occupazione avverrà dal ________________________ al __________________________________ 
4. l'area verrà occupata con ____________________________________________________________ 
5. Trattasi di: 
 Concessione già rilasciata in precedenza; 
 Rilascio di nuova concessione. 
A tale scopo e consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici ottenuti, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, 
D I C H I A R O
1. Di conoscere e di sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento per l’applicazione del(3) __________________ approvato con delibera C.C. n. ________ del _______________ e successive modificazioni ed integrazioni; 
2. Che l’occupante svolge attività: 
 avente scopo di lucro; 
 non avente scopo di lucro; 
in relazione al disposto dell’art. 6, comma 2, ultimo linea, del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403; 

ALLEGATO: 1. Schizzo planimetrico della superficie occupata. 

Data _____________________ 				______________________________ 
Firma 
(1) Indicare il settore competente. 
(2) Omettere questa seconda parte dei dati se si tratta di persona fisica. 
(3) Specificare se trattasi di regolamento per l'applicazione della T.O.S.A.P. o del C.O.S.A.P. 

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO 
La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dall’interessato identificato mediante: 

Data ________________________ 
                                                                                                                                           ___________________________________________                                                                
                                                                                                                                                                             Timbro e firma	
 
NOTE: Le modalità di apposizione della firma in calce alla domanda sono le seguenti: Allegare alla stessa copia di un documento di riconoscimento in corso di validità o firmandola in presenza dell’incaricato al servizio. 
Informativa trattamento dati personali: i dati acquisiti con la presente istanza verranno trattati nel rispetto delt’art. 13 del D.Lgs. 196/2003.