Spett.le Comune di MOLITERNO 
   	     Area Economico-Finanziaria 
     Via ______________________________________________________ 
___________________________________

Oggetto:  Istanza di rimborso affissioni.

Il sottoscritto ___________________________________________ C.F. ____________________________, nato a _________________________________________________________ il _______________________ residente a _____________________________ in via  _____________________________ n. ____ int. ____ in qualità di ____________________________________________, P.I. ____________________________
P R E M E S S O
-   che in data _____________ ha richiesto l’affissione per n. ____ manifesti per il periodo______________, 
-   che per detto servizio aveva anticipato la somma di euro _______________, 
-   che per impedimenti sopravvenuti non si rende più necessario pubblicizzare l’evento,
C H I E D E
-   di non effettuare le affissioni di cui sopra,
-   il rimborso delle seguenti somme sopra versate, di cui si allega ricevuta.
Il sottoscritto chiede inoltre che il rimborso sia così effettuato:
-   tramite ritiro presso la Tesoreria comunale
-   con accredito sul c/c  le cui coordinate bancarie sono: _________________________________________ 
     _____________________________________________________________________________________ 
-    ____________________________________________________________________________________ 

A tal fine vengono allegati i seguenti documenti:
-    ricevuta di versamento;
-    ____________________________________________________________________________________ 

Data ______________________ 
									       Il richiedente
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INFORMATIVA PER IL CONTRIBUENTE ex art. 13 D.Lgs. 196/03
	L’amministrazione comunale informa che:
a) il trattamento dei dati contenuti in questa istanza verranno trattati per compiti istituzionali; b) il trattamento sarà effettuato con modalità manuali o informatiche;  c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli adempimenti procedimentali; d) la mancata comunicazione di alcuni o di tutti i dati comporta l’annullamento dell’istanza; e) i dati forniti potranno essere comunicati ad altri settori dell’amministrazione comunale o ad altri enti pubblici; f) il dichiarante potrà esercitare i diritti  di cui all’art. 7  del D.Lgs. 196/03; g) Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di  MOLITERNO ;  h) il responsabile del trattamento è il Dirigente __________________________