Spett.le Comune di MOLITERNO 
   	     Area Economico-Finanziaria 
     Via ______________________________________________________ 
___________________________________

Oggetto:  Richiesta affissioni manifesti. 

Il sottoscritto ___________________________________________ C.F. ____________________________, nato a _________________________________________________________ il _______________________ residente a _____________________________ in via  _____________________________ n. ____ int. ____ in qualità di ___________________________________________, P.I. _____________________________
C H I E D E
- 	che vengano affissi n. ________ manifesti di dimensioni ____________ per il periodo ______________,
- 	che venga determinata la somma da pagare per detto servizio.

A tal fine vengono trasmessi i seguenti documenti:
-   n. ________ manifesti di dimensioni ______________;
-   _____________________________________________________________________________________

Data ______________________ 
									       Il richiedente
								 ________________________________  

INFORMATIVA PER IL CONTRIBUENTE ex art. 13 D.Lgs 196/03

	L’amministrazione comunale informa che:
a) il trattamento dei dati contenuti in questa istanza verranno trattati per compiti istituzionali; b) il trattamento sarà effettuato con modalità manuali o informatiche;  c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli adempimenti procedimentali; d) la mancata comunicazione di alcuni o di tutti i dati comporta l’annullamento dell’istanza; e) i dati forniti potranno essere comunicati ad altri settori dell’amministrazione comunale o ad altri enti pubblici; f) il dichiarante potrà esercitare i diritti  di cui all’art. 7  del D. Lgs. 196/03; g) Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di  MOLITERNO ; h) il responsabile del trattamento è il Dirigente __________________________