DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE

Marca
da bollo
Euro
14,62

ALL'INSTALLAZIONE DI INSEGNE 

 Al Signor Sindaco 
del Comune di MOLITERNO  
e per esso all'Ufficio Pubblicità e Autorizzazioni 

RAGIONE SOCIALE 
___________________________________________________________________________________
(C.F. __________________________) solo per S.p.A. e S.r.l. (P.I. _____________________________) IL SOTTOSCRITTO
___________________________________________________________________________________ 
(C.F. __________________________) 
nato a ____________________________________________________ il _______________________, residente a _________________________, via ____________________________________________, telefono fisso dell'attività ______________________, cellulare ________________________________,
N. di fax ___________________________, E-mail __________________________________________ nella sua qualità di legale rappresentante 
C H I E D E
di installare/mantenere in Via ___________________________________________________________
Numero _________/_________ CAP __________________
Descrizione (tipo, misure in cm., luminoso o illuminato od opaco, ecc.): usare una riga per ciascun oggetto:
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A tal fine allega copia del documento di identità. 

Data _____________________

 Estremi della ditta installatrice

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Firma leggibile