Comune di MOLITERNO 

Provincia di POTENZA 

Marca
da bollo
Euro
14,62

RICHIESTA DI PROROGA DI OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Al Dirigente del settore(1) __________________________
	________________________________________________
										________________________ 

Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________ 
(Nome e Cognome)
nato/a a ___________________________________________________ il _______________________ residente in ________________________________ via ____________________________ n. _______ codice fiscale ________________________________________ telefono ________________________ legale rappresentante della società(2) _______________________ P.I. ___________________________ con sede in ________________________________ via ____________________________ n. _______ titolare del pubblico esercizio denominato _________________________________________________ 
P R E M E S S O 
di aver ottenuto la seguente autorizzazione per l'occupazione di suolo pubblico e/o privato soggetto a servitù di pubblico passaggio: 
1. autorizzazione n. __________ del ____________________ 
2. in via ____________________________________________________________________________ 
3. l'area autorizzata misura mq/ml _______________________________________________________ 
4. l'occupazione è avvenuta dal _______________________ al ________________________________ 
5. l'area è occupata con _______________________________________________________________ 
C H I E D O 
che detta occupazione venga prorogata fino alla data del _____________________. 
A tale scopo e consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dei benefici ottenuti, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, 
D I C H I A R O
1. Di conoscere e di sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento per l’applicazione del(3) ____________ approvato con delibera C.C. n. ________ del _______________ e successive modificazioni ed integrazioni; 
2. Che l’occupante svolge attività:
 avente scopo di lucro;
 non avente scopo di lucro;
in relazione al disposto dell’art. 6, comma 2, ultimo linea, del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403;
	
ALLEGATO: 1. Schizzo planimetrico della superficie occupata. 

Data _____________________ 				______________________________ 
Firma 
(1) Indicare il settore competente. 
(2) Omettere questa seconda parte dei dati se si tratta di persona fisica. 

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO 
La firma in calce alla domanda è stata apposta in mia presenza dall’interessato identificato mediante: 

Data ________________________ 
_____________________________________________
Timbro e firma 

NOTE: Le modalità di apposizione della firma in calce alla domanda sono le seguenti: Allegare alla stessa copia di un documento di riconoscimento in corso di validità o firmandola in presenza dell’incaricato al servizio. 
Informativa trattamento dati personali: i dati acquisiti con la presente istanza verranno trattati nel rispetto delt’art. 13 del D.Lgs. 196/2003.